| 姓名 | | 出生日期 | 年 月 日 |
| 性别 | □男□女 | 身分证号码 | |
| 住址 | | 电话 | |
| 离职当月工资 | | 离职： 年 月 日 | 实际工作地 | 县（市） |
| 离职原因（本栏仅可勾选一项） | 一、非自愿离职：□关厂 □迁厂 □休业 □解散 □受破产宣告劳动基准法第十一条：□一款 □二款 □三款 □四款 □五款劳动基准法第十四条第一项：□一款 □二款 □三款 □四款 □五款 □六款□劳动基准法第十三条但书 □劳动基准法第二十条□定期契约工作期满：自 年 月 日至 年 月 日 |
| 二、□自愿离职 | 三、□其它 （勾选此项者，务必文字说明） |
| (身分证复印件正面黏贴栏) | (身分证复印件背面黏贴栏) |
| 投保单位证明栏(★离职证明由投保单位出具者请填本栏) | 投保单位名称：![单位离职证明书]( "单位离职证明书") 保险证字号： 投保单位电话： 投保单位地址： 本表粗框内所记载资料内容，业经投保单位复核无误，如有不实愿负一切法律责任。投保单位联络人： 联络电话： |
| 主管机关证明栏(★离职证明由地方主管机关出具者请填本栏，并请加注开具原因) | 主管机关名称：(请盖印信或章戳) |
| 申请人自行释明栏（★离职证明向投保单位及劳工行政机关申请无法取得者请填本栏） | ，如有不实愿负一切法律责任。申请人 (签章) |
※ 本表以投保单位填写为原则，若同意由离职员工自行填写，请投保单位务必确实检查有无遗漏或记载缪误，经核对无误后，再加盖印信或章戳，以示负责。
