大病医疗救助申请书

梁河县民政部门：
我叫李茂省，男，汉族，现年23岁，梁河县人，现居住于梁河县核桃窝村。
我自幼患先天性心脏病，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20XX年7月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。
医生建议，中药治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。
鉴于上述情况，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮助！
此致
敬礼！
申请人：

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救助对象：城乡大病医疗救助实行属地管理，救助对象为具有勉县辖区户口患病住院治疗经农村合作医疗、职工医保、居民医保等报销后，个人自负部分医疗费用（限于救助对象提出救助申请之日起前一年内发生的医疗费用）仍然较大影响基本生活的以下几类城乡困难群众，可申请大病医疗救助：
（一）农村五保对象；（二）低保对象；（三）在乡重点优抚对象（不含1—6级残疾军人）；（四）其它特困群众（符合救助条件的自负部分医疗费用在1万元以上）。

受理程序：申请大病医疗救助，应当由申请人（户主）持申请材料，经户口所在地的社区或村委会向乡镇人民政府提出书面申请，填写《汉中市医疗救助申请审批表》，由社区居委会或村民委员会和乡镇人民政府核实签署意见并公示后，以乡镇政府正式文件报勉县政务服务中心民政局窗口。

提供材料： ①书面申请书；②户口簿、身份证复印件；③低保、五保、优抚对象相应证件复印件；④住院诊断证明书；⑤新型农村合作医疗、职工医保、居民医保报销结算单患者留存联原件；⑥大病救助申请审批表。

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尊敬的xx领导：
我因为………………………………………………………………………………………………………………………………………………
所以，我想申请医疗救助，望批准！
此致
敬礼
申请人：xxx
x年x月x日